复合带瓣管道手术

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复合带瓣管道手术手术名称

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复合带瓣管道手术

复合带瓣管道手术别名

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Bentall手术;复合带瓣管道主动脉瓣和升主动脉置换术

复合带瓣管道手术分类

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心血管外科/胸主动脉瘤手术

复合带瓣管道手术ICD编码

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38.4503

复合带瓣管道手术概述

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复合带瓣管道手术是指应用带有人造心脏瓣膜的人造血管做主动脉瓣和升主动脉置换术,并将左、右冠状动脉开口移植于人造血管根部侧孔,又称Bentall手术。

复合带瓣管道手术适应症

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复合带瓣管道手术适用于升主动脉瘤同时有主动脉瓣病变,而且主动脉窦和窦管界均有明显扩大。或者升主动脉夹层瘤累及左、右冠状动脉开口,并引起主动脉瓣交界撕脱,造成瓣膜关闭不全。

复合带瓣管道手术禁忌症

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严重左心功能不全,尤其是左心室巨大(左室收缩末期直径>55mm)伴左室射血分数≤20%。严重肝、肾功能不全或有严重的慢性阻塞性肺疾患。

复合带瓣管道手术术前准备

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带瓣管道应至少备有常用的3种型号,也即23、25、27号。若无带瓣管道,则应准备比所要选用的人造心脏瓣膜大1mm的人造血管。可以在术中自己制备带瓣管道。
需行复合带瓣管道手术者,绝大多数为Marfan综合征病人,术前复查心脏超声,注意有无二尖瓣关闭不全及其严重程度。
准备10U血小板或1000~2000ml新鲜血,术中常规应用抑肽酶,对术毕吻合口渗血有较好的防治作用。

复合带瓣管道手术手术步骤

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1.胸骨正中切口,巨大动脉瘤应用摆动锯锯开胸骨。
2.体外循环和心肌保护 采用上、下腔静脉插管和股动脉插管建立体外循环,一般应用中度低温(25~26℃)体外循环,经右上肺静脉放置左心引流管。首次心脏停搏液一般在切开升主动脉瘤后直接做左、右冠状动脉灌注,而后采用经冠状静脉窦持续或间断灌注冷血心脏停搏液。
3.主动脉切口 先做升主动脉瘤纵切口,注意观察主动脉瓣,特别左、右冠状动脉开口的位置。然后在右冠状动脉开口上方2.0cm,横行剪断升主动脉瘤下端的前半部,以充分显露主动脉瓣和右冠状动脉开口。
4.置换主动脉瓣 无论瓣叶正常与否,一律切除瓣膜,用带垫片的缝线,间断褥式缝合主动脉瓣环。一般从主动脉腔面进针,左室面出针。但对左、右冠状动脉开口位置正常或不高的病人,在缝合主动脉瓣环时则从左室面进针,主动脉腔面出针,垫片置于左室面,这样有利移位不高的左、右冠状动脉开口与人造血管直接吻合。但最关键的技术是褥式缝合瓣环一定要严密,以防术毕出血。最后将主动脉瓣环缝合线穿越带瓣管道的瓣环,逐一打结。
5.左、右冠状动脉移植 行左、右冠状动脉开口与人造血管吻合的方法较多。常用的方法有以下几种:
(1)游离钮扣技术:沿左、右冠状动脉开口,离开口边缘至少0.8cm,剪取冠状动脉开口的钮扣片,再与相应人造血管打孔口吻合。吻合时用5-0聚丙烯线做单层连续吻合。这种方法主要用于冠状动脉开口移位不高的病人,一般尚需部分游离左、右冠状动脉主干,以免吻合出现张力,影响供血,甚至发生术后心搏骤停。
(2)半钮扣技术:按图6.50.5-2方法,将左、右冠状动脉开口剪取成带蒂的半钮扣状,再与人造血管吻合。这种适合于冠状动脉开口移位较高的病人,一般在吻合后局部无张力。
(3)连续腔内吻合技术:此方法仅适用于左、右冠状动脉开口移位比较高的病人,否则在吻合后局部有张力,将影响冠状动脉血供。在冠状动脉开口对应的人造血管上打孔约1.5cm,不必游离冠状动脉开口,用5-0聚丙烯线先做左冠状动脉开口吻合,而后做右冠状动脉吻合。
(4)Cabrol技术:此方法仅适用于左、右冠状动脉开口位置正常或无明显移位,如直接将冠状动脉开口和人造血管吻合,将出现明显的张力,影响冠状动脉血供。一般取直径8~10mm、长8~10cm的涤纶人造血管,在植入主动脉瓣前,用5-0聚丙烯线将此小号人造血管的一端与左冠状动脉开口行端-端吻合。主动脉瓣植入后,再将小号人造血管的另一端与右冠状动脉开口行端-端吻合,最后与升主动脉人造血管行侧-侧吻合。
6.人造血管与升主动脉远端吻合 修剪带瓣管道至适当长度,人造血管的前半部较后半部长约1.5cm,有利于吻合后无扭曲。用4-0聚丙烯线先行腔内连续缝合后壁左侧至右侧壁。再用另一端缝线连续腔外缝合侧壁和前壁。
7.术毕在人造血管上插入排气针,头低位,开放主动脉阻断钳,充分排气后,缝合针孔出血。在辅助循环期间,应检查各个吻合口,有较明显的活动性出血,应予以带垫片褥式缝合,针眼出血或渗血,绝大多数在鱼精蛋白中和肝素后即可自行停止,不必过多缝合止血。此外,应注意左、右冠状动脉供血状况,一旦怀疑左或右冠状动脉开口受到影响,应立即行冠状动脉旁路移植术。

复合带瓣管道手术术中注意要点

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1.冠状动脉移植 成功进行冠状动脉移植于人造血管是保证手术成功的关键。一是要防止左、右冠状动脉与人造血管吻合时发生扭曲,影响血供,故术中应注意在对应于左、右冠状动脉开口的人造血管打孔吻合;二是避免左或右冠状动脉与人造血管吻合口的张力,左、右冠状动脉开口移位不高者,应选用Cabrol技术或游离钮扣技术;三是防止吻合口出血,缝合时针距和边距要均匀,尤其在转角处要注意针距,如冠状动脉钮扣边缘菲薄或组织比较脆弱,可以用自体心包片或毛毡片,剪成中空的圆圈,加固吻合口,可以有效地防止出血或撕裂(见图6.50.5-1D)。
2.正确处理吻合口出血 一般应在停止体外循环前检查吻合口,活动性出血应予以缝合止血,但渗血或针眼出血无须缝合。在升主动脉近端吻合口出血,尤其是左冠状动脉吻合口出血时,缝合止血时应十分注意防止损伤冠状动脉。明显出血者,可以考虑在心脏停搏后止血。如在鱼精蛋白中和肝素后仍有吻合口明显的渗血,可以将残留的瘤壁吻合后,再与右心耳吻合,多数在术后随着凝血功能的改善,渗血自行停止,与右心耳的通道闭塞,故一般不影响右心功能。
3.当升主动脉瘤已累及无名动脉或主动脉弓部近端时,应在深低温停循环或附加上腔静脉逆行脑灌注技术下采用远端开放吻合技术,行半弓置换术。
4.当合并有主动脉瓣心内膜炎时,最好采用同种带瓣管道,有利于防止术后感染复发。
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